I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (EN CASO DE SER EL PACIENTE QUIEN ESTA PRESENTANDO EL RECLAMO, ES OPCIONAL EL LLENADO DE ESTE ACAPITE)

III. DETALLE DEL RECLAMO

IV. Si desea que la solución a su reclamo sea a través de trato directo, nos comunicaremos en un plazo máximo de 48 horas.